スタッフは、UCD学生保健センターが汚染された性感染症検査について患者に通知しなかったと述べている

2019年9月、カリフォルニア大学デービス校の学生がキャンパスの学生健康センターで性感染症クラミジアの検査で陽性反応を示した。 医療関係者らは、ただ一つ問題があったと回想している。それは、彼女がセックスをしていなかったということだった。 患者の強い要望により、医師は治療を処方する前に再検査することに同意した。 今回も結果は陰性でした。

保健センターを運営する Student Health and Counseling Services は、クラミジアの検査に、通常は精度の高い高度な技術である核酸増幅検査を使用しました。 この誤った結果は臨床医や医療スタッフを心配させました。

10月15日、SHCS指導者らは会議でこの問題について話し合った。 「3週間前、医療提供者はクラミジアの陽性結果（綿棒検査）を示した患者を診察しました。 患者が同意しなかったため、尿検査で再検査が行われたが陰性だった」と会議議事録には記載されている。 その日遅く、研究所は2人目の患者のクラミジア陽性結果が誤りであることを発見した。

クラミジアは、世界で最も一般的な性感染症の 1 つです。 この病気の検査は迅速かつ簡単であり、この病気は抗生物質で効果的に治療できます。 治療せずに放置すると、不妊症や子宮外妊娠のリスクを高める永続的な損傷を引き起こす可能性があります。

この病気はセックスによってのみ広がるため、クラミジアの診断は、特に一夫一婦制であると思われていた関係にある人々にとって、劇的な社会的影響をもたらす可能性があります。 性感染症の研究者でカリフォルニア大学サンフランシスコ校医学部教授のイナ・パーク氏は、「患者が他の人と性行為をしていなければ、パートナーが浮気したと考えられる」と述べた。 「精神的には壊滅的なものになる可能性があります。」

SHCSは誤った結果を調査するため、1カ月近くにわたり社内のクラミジア検査を一時停止した。 SHCSのマーガレット・トラウト所長はエンタープライズに対し、感染管理プロトコルの不備が汚染を引き起こし、それが「偽陽性を引き起こした」と結論付けたが、問題がいつ始まったのか、どれだけの結果が汚染されたのかを知ることは不可能だったとエンタープライズに語った。

内部報告書によると、7月から9月までのこれまでの数カ月間に、学生保健センターで44人の学生がクラミジアの検査で陽性反応を示した。 しかし3年後、医療スタッフは、これらの患者の多くが、自分たちの診断が疑わしい結果に基づいていることを全く知らされていないのではないかと懸念した。 職員は「できるだけ静かにしようとしたようだ」と話した。

学生保健センターでは、クラミジアの患者の検査サンプルが臨床スタッフによって2階の診察室で収集され、診療所で最大数日間保管され、通常は火曜日と木曜日に処理のために階下の研究室に運ばれました。

SHCSが2人目の偽陽性を発見した翌日の10月16日、保健所はクラミジア検査を中止した。 その後数日間、クラミジア検査の処理に使用される診断機SHCSのメーカー、ホロジック社の専門家が何度も保健センターを訪れた。 機械の機構が適切に機能することを確認した後、テストプロセスの両端で感染制御の問題が見つかりました。

2019年8月、ホロジック社が公開した技術アップデートを受けて、検査スタッフはマシン内の患者サンプルを保管するラックの清掃を毎回の使用後から週に1回に縮小した。 ホロジック社によると、新しいプロトコルは研究によって裏付けられているが、SHCSが誤検知について同社に伝えたところ、ホロジック社の専門家は研究所に対し、サンプルラックを「推奨よりも頻繁に」消毒するようアドバイスしたという。 「（誤検知の）原因として考えられるのは、診断機内のサンプルを保管するラックの汚染だ」とSHCS指導者らは述べた。

内部記録によると、サンプル収集中にも問題があった。 患者を綿棒で拭き、採取管に綿棒を入れた後、医療スタッフは、業界標準である各患者のサンプルを独自のバイオハザードバッグに保管するのではなく、すべての管を単一の容器（通常は青い紙コップ）に入れていました。 「回収プロセスを見直したところ、実際の回収容器には欠陥があり、相互汚染を引き起こす可能性があることが判明した」と臨床サービス担当副ディレクターのターニャ・マクマナス氏は社内電子メールで述べた。 クラミジアが採集管の外側に付着したり、医療従事者の手袋に付着した場合、検体を検査するために機械の針が管の隔壁に穴をあけた際にクラミジアが他の管に広がり、サンプルを汚染する可能性があると職員は説明した。